青海省申请认定教师资格人员体格检查表
2020-01-16
青海省申请认定教师资格人员体格检查表 |
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县（市） 教师资格种类 所在单位 |
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姓 名 |
性别 |
年龄 |
民族 |
照片 |
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既往病史 （此栏由申请人如实填写） |
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眼 科 |
裸 眼 视 力 |
右 |
矫 正 视 力 |
右 矫正度数 |
检查者 |
医师意见 签名： |
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左 |
左 矫正度数 |
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眼 病 |
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耳鼻喉科 |
听力 |
左耳 米 |
右耳 米 |
检查者 |
医师意见 签名： |
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嗅觉 |
检查者 |
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耳鼻 咽喉 |
检查者 |
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口腔科 |
唇腭 |
口齿 |
医师意见 签名： |
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牙齿 |
（齿缺失-----1------） |
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其他 |
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外 科 |
身高 厘米 体重 千克 |
检查者 |
医师意见 签名： |
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皮肤 |
面部 |
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颈部 |
脊柱 |
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四肢 |
关节 |
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其他 |
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内 科 |
血压 /Kpa( / mmHg) |
检查者 |
医师意见 签名： |
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发育情况 |
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心 脏 及血管 |
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呼吸系统 |
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神经系统 |
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腹部器官 |
肝 厘米 性质 左肾 脾 厘米 性质 右肾 |
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其 它 |
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胸部透视 |
医师意见 签名： |
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化验检查 （申请幼儿园 教师资格） |
淋球菌 |
梅毒螺旋体 |
医师意见 签名： |
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滴虫（女性） |
念球菌（女性） |
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体检结论 |
根据教育部、卫生部、中国残疾人联合会印发的《普通高等学校招生体检工作指导意见》，经体格检查属于 格。 主检医师签名： |
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体检医院 或体检站 意 见 |
体检医院公章 年 月 日 |
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