海西州基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法
为进一步加强海西州医疗保险定点零售药店管理，确保医疗保险州级统筹健康运行，根据《青海省城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理实施细则》（青劳社厅发〔2000〕83号）和《青海省基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（青劳社厅〔2008〕64号），以及药品管理相关规定，制定本办法。
第一条 本办法所称的定点零售药店（以下简称定点药店），是指具有药品经营资格、经工商行政部门注册登记、取得州人力资源社会保障行政部门确认的定点资格、与医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）签订医疗保险服务协议、为我州参加职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险的人员（以下简称参保人员）提供购药服务的零售药店。
第二条 零售药店定点的原则是合理布局、总量控制、自愿申报、择优定点。
合理布局：指在居民集中居住区、集贸市场、街道（镇）所在地和其他便民地点设立定点药店。同一法人代表或同一连锁公司在同一街道（镇）定点药店的数量不能超过该街道（镇）定点总数的1/2。
总量控制：以街道为单位设1-2家定点药店，并根据行政区划的变化、居住人口的增加等实际情况，适时增加定点数量，满足参保人员购药需求。
自愿申报：零售药店自愿为参保人员提供购药服务，并遵守医疗保险管理规定和执行定点零售药店管理办法的，可申请定点资格并报送相关申请材料。
择优定点：符合定点准入条件的药店，取得定点资格后，以设置布局、经营面积、资金规模、药品品种数量、药品价格、管理和服务质量等内容作为择优定点条件，以评分高者为优，根据可定点指标，从高分到低分确定定点。
第三条 零售药店申请医疗保险定点必须同时具备以下条件：
（一）符合定点药店区域规划布局设置的要求；
（二）取得《药品经营许可证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格，并正常经营满1年的。
（三）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法律法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全，保证服务质量，并取得《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP证书）。
（四）药店经营仅限于《药品经营许可证》经营范围中的项目和批准文号为卫消字、卫杀准字的消毒用品。
（五）必须具有24小时提供基本医疗保险药品目录所列相关品种（不少于2000种，不含中药饮片）的能力。
（六）应配备有执业药师（执业中药师）、从业药师（从业中药师）职业资格或药师以上技术职称的人员担任住店药师，负责药品的进、销、存各环节的质量验收、养护、检验、监督。住店药师不得挂名或兼职，应保证营业时间内至少有一名住店药师在岗。从事药品经营的人员必须经过相应的专业知识培训，考核合格后必须持药监部门颁发的《药品从业人员岗位资格证书》上岗。
（七）严格执行国家、省、州规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；
（八）建立健全符合财政部门要求的有关帐簿设置、核算和记账方法等财务制度。医疗保险药品销售单独立账，财务会计管理与药品购销存管理相符。
（九） 药品进销存实行计算机信息管理，按规定进行数据录入及传送。
（十）注册资金（个体工商户为资金数额）20万元以上；药店实际营业面积不得小于40平方米。
第四条 具备本办法第三条第（二）至（十）项规定条件，愿意提供基本医疗保险服务，并遵守医疗保险政策规定的零售药店，可向州人力资源社会保障行政部门提出定点资格申请。申请时需提供以下资料：
（一）海西州基本医疗保险定点药店申请表；
（二）《药品经营许可证》和《营业执照》副本原件及复印件；
（三）《药品质量经营管理规范》（GSP）认证证书原件及复印件；
（四）《税务登记证》原件及复印件，从业人员参保缴费凭证；
（五）营业员及专业技术人员名册、上岗证、半年内的健康证明原件及复印件，专业技术人员执业资格证、注册证原件及复印件；
（六）药品经营品种及价格清单、上一年度业务收支情况及有资质的会计师事务所出具的年度财务审计报告；
（七）食品药品监督部门和物价部门监督检查合格的证明材料；
（八）药店所处街道（镇）证明、零售药店营业用房房屋产权证（或可经营1年以上的房屋租赁协议）；
（九）药店内部各项规章制度。
第五条 州人力资源社会保障行政部门根据零售药店的申请及提供的各项材料，对零售药店的定点资格进行审核确认。确认为定点零售药店后向社会公布并统一悬挂“定点零售药店”标牌。
第六条 具有定点资格的零售药店，根据布局规划和择优定点条件，本着公开、公平、公正的原则，由州人力资源社会保障行政部门会同有关部门确定医保定点，有效期为3年。
第七条 医保经办机构负责定点药店医疗保险服务协议管理。确定的定点药店进行医保政策、业务操作的培训。培训合格的，签订包括医疗保险服务范围、服务内容、服务质量、服务规范、费用结算、违规处理、违约责任以及费用审核与控制管理等内容的服务协议，明确双方的权利、义务和责任。协议有效期为1年，定点资格年审合格后方能续签。任何一方违反服务协议，对方均有权解除或停止协议，但须于30天前通知对方，并报州人力资源社会保障行政部门备案。
第八条 定点药店应当明确专人负责医保管理工作，及时按期向医保经办机构报送有关资料和数据，与医保经办机构共同做好各项管理工作。
第九条 药品购、售管理
（一）参保人员可凭本人医保卡到各定点药店使用个人帐户配购药品。
（二）参保人员在定点药店配购药品，每天刷卡费用不得超过300元，每月刷卡费用不得超过1000元；超过规定的，医保基金不予结算。特殊病患者、州（厅）级和离退休干部除外。
（三）定点药店向参保人员提供药品配售服务时，应认真核对本人医保卡，对因行动不便等原因由他人代为购药的，应做好代购人身份证等相关信息的登记工作，以备后查。同时，驻店药师应认真询问病情并指导用药，一般药品不得超过7日用量；急诊用药一般不得超过3日用量；对于某些需长期服药的慢性病（如结核病、高血压病、糖尿病等）可适当延长。对于外配处方要按有关规定进行管理，并保存两年以上备查。
（四）定点药店对所配售的药品应实行明码标价，不得拒绝参保人员小额购药要求，医保划卡购药价格不得高于现金售价，费用结算应使用医疗保险专用发票，并单列记帐。
（五）定点零售药店经营场所内不得对外出租柜台，药品区和非药品区应按药品分类管理严格分区、分柜摆放，并有明显标识。严禁经营化妆品、生活用品、食品等。
第十条 医保经办机构应加强对定点药店的检查和费用审核，要按照基本医疗保险有关政策规定和医疗保险服务协议，结付参保人员在定点药店发生的应当由医疗保险个人帐户支付的费用。定点药店有义务提供与费用结算、检查监督等相关的资料和账目清单。
第十一条医保经办机构应建立对定点医疗机构医疗管理服务预留保证金制度。保证金的预留、兑付数额与定点药店的日常考核和年度审核挂钩。
第十二条 定点药店变更或歇业核准备案。定点药店需变更机构名称、法定代表人、负责人或经营者、所有制形式等内容或歇业的，应在《药品经营许可证》和《营业执照》变更或批准歇业后15个工作日内，报州人力资源社会保障行政部门审核，符合定点条件的，办理定点变更或歇业备案手续，并送医保经办机构备案。
对于营业地址需要变更的，应在《药品经营许可证》和《营业执照》变更前，书面向人力资源社会保障行政部门申请地址变更备案。备案四个月后尚未办理定点变更手续的，原医保定点（包括医疗服务协议）自动终止。
第十三条 州人力资源和社会保障行政部门要会同有关部门，加强对定点药店的监督检查，并采取明查暗访等形式进行不定期的日常监督检查。对定点药店的定点资格进行年度审核，对于违反规定的定点药店，州人力资源社会保障行政部门按本细则第十四条规定限期整改或取消定点资格。
第十四条 定点药店有下列行为之一的，视其情节轻重予以限期整改直至取消其定点资格；对直接取消定点资格的，3年内不再受理其定点资格的申请。情节严重的移交药监、工商、物价、公安等相关部门处理：
（一）拒绝参保人员小额购药需求或医保划卡购药价格高于现金售价的；
（二）营业时间内药师不在岗的；
（三）采用伪造或变造账目、票据等手段结算医保基金的；
（四）采用各种方式，使用医保个人帐户资金直接或者变相销售保健品、食品及非医保范围的其他物品的；
（五）出售假冒、伪劣、过期失效药品等违反《药品质量经营管理规范》规定的；
（六）为参保人员变现医保卡内个人账户资金的；
（七）未提供医保服务，却用医保卡结算医保费用的；
（八）药品进销存管理和财务管理不能真实反映医保结算情况的；
（九）为未定点的医疗机构或零售药店提供划卡结算医保费用的；
（十）食品药品监督管理和工商行政等有关部门责令停业整改期间，仍在为参保人员提供医保服务的；
（十一）经营地址变更后未按规定到州人力资源社会保障行政部门办理变更手续，自行在新地址为参保人员提供医保服务的；
（十二）拒不配合人力资源社会保障行政部门进行检查考核的；
（十三）连续3个月未为参保人员提供医保服务且不进行歇业备案的；
（十四）不参加年度审核或年度审核不合格的；
（十五）两次暂停服务协议限期整改后仍有违规行为的；
（十六）骗取医疗保险基金行为的；
（十七）经人力资源社会保障行政部门认定的其他违反医疗保险规定的行为。
（十八）法律法规规定的其它违法违规行为。
第十五条 医保经办机构应根据《海西州城镇职工基本医疗保险州级统筹实施意见》的规定，积极开展诚信药店创建活动和定点药店违规行为举报奖励工作，加强定点药店的自律管理和社会保险基金管理。
第十六条 医保经办机构与定点零售药店履行协议发生争议的，可由双方协商解决，也可提请人力资源社会保障部门协调解决。协调或协商解决未果的，可向劳动人事仲裁机构申请仲裁或向人民法院起诉。
第十七条加强行业管理，成立定点药店协会，诚信经营，协会自律，发挥政府和定点药店之间的桥梁纽带作用。
第十八条 本《办法》由州人力资源和社会保障局负责解释。
第十九条本办法自发文之日起施行。《海西州城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（西政劳社〔2008〕71号）同时废止。