海西州基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

第一条 为了加强和规范基本医疗保险定点医疗机构管理，确保医疗保险州级统筹顺利实施，根据《青海省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施细则》（青劳社厅发[2000]82号）及有关规定，结合我州实际，制定本办法。

第二条本办法所称的定点医疗机构，是指经州人力资源社会保障行政部门（以下简称州人社部门）资格审查确认，与医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）签订协议，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

　　第三条医疗机构的基本医疗保险服务定点资格由各地人力资源社会保障部门负责受理、登记、审查确认后报州人社部门批准。人社部门在资格审查确认时应遵循下列原则：

（一）总体规划、布局合理，兼顾专科与综合、中医与西医；

（二）符合基本医疗保险服务要求，方便参保人员就医；

（三）注重发挥社区卫生服务机构的作用，促进社区医疗卫生服务事业的发展；

（四）促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效益，合理控制医疗服务费用，提高医疗服务质量；

人社部门应根据以上原则及基本医疗保险基金支付能力、医疗保险信息管理系统容量等对定点医疗机构的数量实行总量控制，并根据医疗机构的布局、服务质量以及参保人员需求变化等进行调整。

第四条下列类别的经卫生部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，可以申请定点资格：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；

（二）经军队主管部门批准开展对外服务并经地方卫生行政部门注册登记取得执业许可的军队医疗机构；

（三）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

（四）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部；

（五）诊所、中医诊所、卫生所、医务室；

（六）经卫生部门批准设立的社区卫生服务机构。

医疗机构的分设机构或协作机构应独立申请定点资格。

第五条申请定点资格的医疗机构应具备以下条件：

（一）符合区域医疗机构设置规划和医保定点机构服务总体布局要求；

（二）符合医疗机构评审标准；

（三）严格执行国家和省、州有关医疗卫生服务、物价、药品监管等法律法规和政策；

（四）依法参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费；

（五）建立完善的内部医疗服务管理制度；

（六）基本医疗保险药品目录药品备药率，一级及以下医疗机构西药达到50%以上、中成药达到30%以上；二级综合性医疗机构西药达到65%以上、中成药达到40%以上；三级综合性医疗机构西药达到75%以、中成药达到50%以上；专科医疗机构专科药达到80%以上，中医医疗机构西药、中成药分别达到50%以上；

（七）已开展的医疗服务项目中，基本医疗保险服务项目所占比例达到80%以上；

（八）具备独立的医院管理系统和与医疗保险信息管理系统联网的条件，并配有相应的管理维护和操作人员；

（九）取得《医疗机构执业许可证》并在现营业场所正式营业两年以上；

（十）单位的内设医疗机构（门诊部、卫生所、医务室等）申请定点资格，除符合本条第一款条件外，还应具备场所建筑面积100平方米（含）以上、本单位职工已依法参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费且职工人数一般在1000人以上的条件。

第六条申请基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向州人社部门提供以下材料：

（一）定点医疗机构申请书;

（二）医疗机构执业许可证副本及复印件；

（三）医疗机构等级证明材料及复印件；

（四）社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明；

（五）法定代表人或主要负责人的身份证及复印件；

（六）卫生部门的书面意见；

（七）药品监管、物价部门监督检查合格的证明材料；

（八）科室设置材料，卫生部门确认的执业医师（包括助理执业医师）资格证及复印件；

（九）已开展的医疗服务项目清单、大型医疗仪器设备清单；

（十）计算机设备及网络设备清单；

（十一）上一年度医疗费收支情况和门诊、住院医疗业务量（包括门诊人次数、平均门诊人次医疗费用、实际开放床位数、住院人数、出院者平均住院日、出院者平均医疗费用、平均住院床日医疗费用等）；

（十二）医疗机构营业用房产权或使用权证明材料及平面图（注明面积、功能区分）；

（十三）人社部门所需的其它材料。

第七条医疗机构有下列情形之一的，人力资源社会保障部门不予受理其定点资格申请：

（一）申请材料不齐全或者不真实的；

（二）被取消定点医疗机构资格不满1年的；

（三）有重大违法违规行为，正在接受调查处理的；

（四）停业或歇业的。

第八条各地人社部门在受理医疗机构的申请后，应根据本办法第五条规定的条件对其进行审核，在受理之日起60个工作日内作出是否具备定点资格的确认后报州人社部门审核无误后，书面通知申请单位并向社会公布。

定点资格的有效期为3年。本办法施行前已取得定点资格的医疗机构，其定点资格有效期自本办法施行之日起计算。定点资格有效期满前3个月，医疗机构应向人社部门提出重新确认定点资格的申请。

第九条经确认具备定点资格并要求开展基本医疗保险医疗服务的医疗机构，应做好下列准备工作：

（一）组织医保相关政策、业务的培训；

（二）建立与基本医疗保险规定相适应的医疗保险内部管理机构和工作制度，二级（含）以上医疗机构应成立医疗保险管理科（室），并配备专职人员管理医疗保险工作，其他医疗机构应明确医保管理的责任科（室），并配备熟悉医保政策、岗位相对稳定的专（兼）职管理人员；

（三）按人社部门的要求建立独立的计算机管理系统，并提供联网接口；

（四）建立独立的数据库，对基本医疗保险目录内药品、医疗服务项目等医保相关信息实行单独管理；

（五）设置“医疗保险政策宣传栏”和“医疗保险意见箱”，公布医疗保险咨询和投诉电话，公布常用药品和医疗服务项目价格。

第十条人社部门应会同有关部门对医疗机构的准备工作进行检查验收。经验收确认具备开展医疗保险服务条件后，医疗机构应与医保经办机构签订医疗服务协议，并与医保经办机构的计算机系统联网后纳入定点医疗机构范围，医疗机构应根据医疗服务协议约定，向参保人员提供医疗保险服务。

第十一条医疗服务协议应明确双方的责任、权利和义务。协议主要内容应包括：服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制的办法、违约责任、协议的解除或终止条件等。定点医疗机构服务协议有效期为一年，服务协议到期后，定点医疗机构应及时与医保经办机构续签协议。

定点医疗机构与医保经办机构签订协议、解除或终止协议，应报人力资源社会保障部门备案。

第十二条医保经办机构与定点医疗机构签定医疗服务协议后，定点医疗机构的名单由人社部门向社会公布后，发放统一制作的定点医疗机构标牌和资格证书。

定点医疗机构应在本单位显著位置悬挂定点医疗机构标牌，并妥善保管，不得转让或损坏。

　　第十三条　定点医疗机构定点资格的条件发生变化，或出现经卫生部门批准的合并、分立、类别性质、机构等级、单位名称、地址、法定代表人（负责人）、执业范围变化或变更等情形的，应当在发生变化或批准变更之日起15个工作日内，携带有关批文到人社部门办理定点资格确认手续。

定点医疗机构不符合定点资格条件或不按规定办理定点资格确认手续的，由人社部门责令其限期整改，医保经办机构暂停支付医保费用。拒不整改或整改不符合要求的，取消其定点资格。

第十四条定点医疗机构临时停业的，应当在5个工作日内向人社部门和医保经办机构备案。停业六个月（含）以上的、或歇业、或被撤销的医疗机构，取消其定点资格。

第十五条定点医疗机构应根据《办法》和协议要求，做好以下工作：

（一）严格执行海西州城镇职工基本医疗保险的有关规定，按照海西州城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围等，提供医疗服务；

（二）严格执行海西州城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法的有关规定，做到帐目清晰、准确、并及时向医疗保险经办机构上报有关凭据和信息；

（三）新开展的诊疗项目按《海西州城镇职工基本医疗保险诊疗项目和服务设施范围》执行，未经申请准入的新诊疗项目，

不可列入医疗保险报销范围其费用医疗保险经办机构不予支付；

（四）定点医疗机构提供医疗服务时，使用医疗保险经办机构统一的门诊病历本、处方、住院费用记帐单、大型医疗设备检查和治疗申请单等，填写要清晰、准确、完整，坚持“以病人为中心”的服务准则，合理检查、合理用药、合理治疗，热心为参保人员提供优质服务；

（五）严格执行《青海省基本医疗保险药品目录》，统一使用药品通用名，执行阶梯用药原则、药品备药率和用药程序；

（六）定点医疗机构应严格执行基本医疗保险药品和医疗服务项目目录，严格控制同类药品中高价位药品的比例，对参保人员因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，参保人员目录外药品费用占总药品费用的比例应控制在10%以下，超过10%须经参保人员或其亲属签字同意；

（七）定点医疗机构医疗保险组织健全、制度完善、优化医疗保险服务，设置医疗保险宣传栏、设置导医服务台、设置医疗保险意见箱，公布医疗保险咨询电话，公布医疗保险服务项目和药品通用名及价格，实行门诊费用清单制和住院费用每日清单制，保证参保人员的消费知情权。

第十六条定点医疗机构应将医疗费用结算单、费用明细清单等材料及时上报医保经办机构。

医保经办机构应根据基本医疗保险规定的支付范围和支付标准对医疗费进行审核，扣除不符合规定的医疗费后，将其余医疗费按医疗保险结算办法拨付给定点医疗机构。

第十七条　人社部门应加强内部管理，建立报销支付审核监管制度。医保经办机构应建立报销审核责任制，确保基本医疗保险基金安全运行。

第十八条　人社、卫生、药品监管、物价部门和医保经办机构应加强对定点医疗机构的监督检查，规范定点医疗机构的基本医疗服务行为，并将监督检查情况向社会公布。

人社、卫生、药品监管、物价部门和医保经办机构对定点医疗机构进行监督检查时，定点医疗机构和有关人员应积极配合，并如实提供相关材料。

第十九条　人社部门对定点医疗机构进行年度审查，并实行信用等级管理。信用等级具体管理办法由人社部门会同有关部门另行制定。

第二十条医保经办机构应建立对定点医疗机构医疗管理服务预留保证金制度。保证金的预留、兑付数额与定点医疗机构的年度审查及信用等级评定结果挂钩。

第二十一条定点医疗机构有下列行为之一的，由人社部门暂停或取消其定点资格，医保经办机构解除与其签订的服务协议，并追回违反规定支出的医疗保险基金：

（一）为非定点医疗机构、非定点零售药店提供医疗保险费用结算的；

（二）冒名就诊、挂名住院的、分解住院的，虚报费用或医护人员串通参保人员骗取医疗保险基金的；

（三）将基本医疗保险支付范围的医疗服务项目、药品串换成其他服务项目、其他药品的、生活用品、保健用品或其他物品的，或故意将非参保人员的医疗费用或非医疗保险基金支付范围的费用列入医疗保险基金支付的；

（四）不执行国家、省和州规定的药品和医疗服务价格政策，擅自提高收费标准、扩大或分解收费项目、重复收费的，出售假冒伪劣或过期药品或营利性医疗机构不执行同等级非营利医疗机构价格政策的；

（五）不因病施治、重复检查、重复配药、超量开药的，将自费药品列入基本医疗保险药品目录的药品的;

（六）违规操作医疗保险信息管理系统，造成系统瘫痪或数据破坏的；

（七）未按规定参加定点医疗机构年度审查或不按规定提交相关材料的；

（八）年度信用等级被评为最低一档等级的；

（九）未在规定时间内与医保经办机构签订或续签协议的；

（十）被卫生部门注销或吊销《医疗机构执业许可证》的；

（十一）违反基本医疗保险法律、法规、规章和政策规定，经人社部门责令整改而拒不整改或经整改仍不符合要求的，或者拒不履行人社部门的行政处理决定的；

（十二）其他符合取消定点资格的行为。

第二十二条定点医疗机构被暂停或取消定点资格后，人社部门应向社会公布。医疗机构被取消定点资格后，人社部门应收回定点医疗机构标牌，3年内不得重新申请医疗保险定点医疗机构资格。

第二十三条　医保经办机构与定点医疗机构履行协议发生争议的，可由双方协商解决，也可提请人社部门协调解决。协调或协商解决未果的，可向仲裁机构申请仲裁或向人民法院起诉。

第二十四条本《办法》由州人力资源和社会保障局负责解释。

第二十五条 本办法自下发之日起施行。《海西州城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（西政劳社〔2008〕70号）同时废止。

海西州人力资源和社会保障局

2011年5月27日